Die obligatorische Unfallversicherung von Arbeitnehmenden wird im Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) geregelt. Selbstständige können diese freiwillig abschliessen.
Die privatrechtliche Krankentaggeldversicherung untersteht dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG).
Und die obligatorische Krankenpflegeversicherung wird schliesslich im Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) geregelt.
Sowohl der für das UVG und KVG verbindliche Unfall- wie auch Krankheitsbegriff werden im Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) definiert.
Ein Unfall definiert das Gesetz als eine «plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat».
Der Krankheitsbegriff hingegen wird umschrieben als «jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat».
Privatrechtliche Kranken- oder Unfallversicherungen verweisen in der Regel vertraglich auf diese Definitionen.
Die Lohnfortzahlungspflicht des Arbeitgebers bei Krankheit wird in Artikel 324a des Obligationenrechts (OR) geregelt. Die Bestimmung sieht vor, dass der Arbeitgeber erst dann eine Lohnfortzahlung leisten muss, sobald das Arbeitsverhältnis mehr als drei Monate gedauert hat oder wenn das Arbeitsverhältnis für mehr als drei Monate eingegangen wurde. Die Dauer dieser Pflicht regelt das Gesetz nur für das erste Dienstjahr konkret: die Lohnfortzahlungspflicht besteht für drei Wochen. Ab dem zweiten Dienstjahr besteht sie «für eine angemessene längere Zeit». Um diese Formulierung griffiger zu machen, haben sich in der Praxis verschiedene Skalen durchgesetzt (Berner, Basler und Zürcher Skala).
Die Lohnfortzahlungspflicht kann durch eine gleichwertige Regelung ersetzt werden (Art. 324a Abs. 4 OR). Dem Arbeitgeber ist es somit möglich, sich von dieser Pflicht zu befreien, indem er etwa eine Krankentaggeldversicherung mit angemessener Versicherungsdeckung abschliesst.
Im Bereich der Unfallversicherung nach UVG muss grundsätzlich die Versicherungsgesellschaft für Behandlungskosten von Spätfolgen oder Rückfällen bezahlen, die bereits die Erstbehandlung übernommen hat. Je nach spezifischer Konstellation ist jedoch auch eine abweichende Verteilung der Leistungspflichten möglich.
Ereignisse, die eine «plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors» haben, gelten als Unfall. Bei diesen Beispielen handelt es sich um einen Unfall:
Ereignisse wie beispielsweise ein Knochenbruch oder Sehnenrisse geschehen häufig ohne eine - vom Gesetz geforderte - «äussere Einwirkung». Dennoch haben sie einen unfallähnlichen Charakter. Das Gesetz bringt Klarheit: seit dem 1. Januar 2017 legt es fest, dass nachfolgende Körperschädigungen als Unfallfolge gelten und deswegen von der obligatorischen Unfallversicherung übernommen werden. Ausnahme: die Schädigung ist vorwiegend durch Abnützung oder Erkrankung entstanden. In diesen Fällen trifft die Unfalldefinition nicht zu.
In der Regel gelten alle Gesundheitsbeeinträchtigungen, welche die gesetzliche Definition eines Unfalls nicht erfüllen und nicht zu den im Gesetz aufgeführten unfallähnlichen Ereignissen gehören, als Krankheit.
Eine Berufskrankheit ist ein Sonderfall einer Krankheit. Als solche erfüllt sie zwar die Unfalldefinition nicht, dennoch wird sie durch das Unfallversicherungsgesetz (UVG) versichert. Eine Berufskrankheit liegt dann vor, wenn diese «bei der beruflichen Tätigkeit ausschliesslich oder vorwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten verursacht worden» ist. Darüber hinaus können auch andere Krankheiten als Berufskrankheiten gelten, sofern nachgewiesen werden kann, dass sie «ausschliesslich oder stark überwiegend durch die berufliche Tätigkeit verursacht worden sind».
Die Frage, ob ein Ereignis als Unfall oder Krankheit einzuordnen ist, beschäftigt Versicherungen, Anwälte und Gerichte immer wieder. Dass die Analyse komplex ist und im Einzelfall anders ausfallen kann als allgemein angenommen, zeigen die folgenden drei Beispiele.
Das Gesetz umschreibt den Unfallbegriff als plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper. Ein Bienenstich gilt versicherungstechnisch als Unfall. Auch mögliche daraus entstehende Infektionen können als Folgen eines Unfalls gelten und sind deshalb von der Unfallversicherung gedeckt.
In der Regel handelt sich bei Leistenbrüchen um krankheitsbedingte Leiden. Bei Leistenbrüchen handelt es sich um einen Bruch in der Bauchwand, der häufig durch eine angeborene Bindegewebeschwäche oder Übergewicht und Druckerhöhung im Bauchraum entsteht. Auch eine Schwangerschaft kann ein erhöhtes Risiko für einen Leistenbruch sein. Leistenbrüche gelten meist als Krankheit und nur in seltenen Ausnahmefällen als Folge eines Unfalls.
Hanna besucht eine Musikveranstaltung. Als sie wieder zu Hause ist bemerkt sie ein störendes Pfeifen im Ohr, welches auch am nächsten Tag noch andauert. Der Arzt diagnostiziert einen Tinnitus. Der Unfallbegriff ist hier nicht erfüllt, da die Plötzlichkeit fehlt. Somit handelt es sich nicht um ein Unfallereignis sondern um eine Krankheit.
Hanna besucht eine Musikveranstaltung, bei welcher einige Besucher unbefugt Feuerwerkskörper anzünden. Es kommt direkt neben Hanna zu einer lauten Explosion eines dieser Feuerwerkskörper. Der Arzt diagnostiziert ein Knalltrauma. Hier ist der Unfallbegriff erfüllt (plötzlich, unbeabsichtigt, ungewöhnlicher äusserer Faktor, schädigende Einwirkung), weshalb es sich um einen Unfall handelt.
