L’assicurazione infortuni obbligatoria dei lavoratori è disciplinata dalla legge federale sull’assicurazione infortuni (LAINF). I lavoratori autonomi possono stipularla volontariamente.
L’assicurazione diaria per malattia di diritto privato è regolamentata dalla legge federale sul contratto d’assicurazione (LCA).
Infine, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è disciplinata dalla legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal).
I concetti di infortunio e malattia, entrambi vincolanti per la LAINF e la LAMal, sono definiti nella parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA).
Secondo la legge, è considerato infortunio «qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte».
Il concetto di malattia è definito invece come «qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro».
In genere, le assicurazioni malattia o infortuni di diritto privato fanno riferimento a queste definizioni in sede contrattuale.
L’obbligo di pagamento continuato del salario del datore di lavoro in caso di malattia è sancito dall’articolo 324a del Codice delle obbligazioni (CO). La disposizione stabilisce che il datore di lavoro deve provvedere al pagamento continuato del salario nel momento in cui il rapporto di lavoro sia durato o sia stato stipulato per più di tre mesi. La durata dell’obbligo è regolamentata concretamente dalla legge solo per il primo anno di servizio: l’obbligo di pagamento continuato del salario dura tre settimane. Dal secondo anno di servizio vale per «un tempo adeguatamente lungo». Per rendere più comprensibile questa formulazione, nella prassi sono state introdotte diverse scale (la scala di Berna, la scala di Basilea e la scala di Zurigo).
L’obbligo di pagamento continuato del salario può essere sostituito da un ordinamento equivalente (art. 324a cpv. 4 CO). Il datore di lavoro può pertanto derogare da questo obbligo stipulando ad esempio un’assicurazione diaria per malattia con adeguata copertura assicurativa.
Nell’ambito dell’assicurazione infortuni ai sensi della LAINF, spetta sostanzialmente alla compagnia di assicurazione che ha già coperto il primo trattamento farsi carico delle spese di cura in caso di postumi tardivi o ricadute. Tuttavia, a seconda della situazione specifica, è possibile anche una diversa ripartizione degli obblighi di prestazione.
È considerato infortunio «qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato da un fattore esterno straordinario». Negli esempi che seguono si tratta di un infortunio:
Eventi quali una frattura ossea o la lacerazione dei tendini si verificano spesso senza l’intervento di una «forza esterna» richiesto dalla legge. Tuttavia, hanno carattere di lesione parificabile ai postumi d’infortunio. Le legge fa chiarezza a questo riguardo: dal 1° gennaio 2017 essa stabilisce che le successive lesioni corporali sono considerate come conseguenze di infortunio e quindi coperte dall’assicurazione infortuni obbligatoria. Eccezione: il danno è dovuto prevalentemente all’usura o a una malattia. In questi casi, la definizione di infortunio non si applica.
Di norma, tutti i danni alla salute che non ricadono nella definizione legale di infortunio e non rientrano tra gli eventi parificabili ai postumi d’infortunio elencati dalla legge sono considerati malattie.
Una malattia professionale è considerata caso particolare di una malattia. Come tale non soddisfa la definizione di infortunio, ma è comunque assicurata dalla legge federale sull’assicurazione infortuni (LAINF). Le malattie professionali sono considerate tali se «causate esclusivamente o prevalentemente da sostanze nocive o da determinati lavori nell’esercizio dell’attività professionale». Anche altre malattie possono essere considerate malattie professionali, se è possibile dimostrare che «siano state causate esclusivamente o in modo affatto preponderante dall’esercizio dell’attività professionale».
Assicurazioni, avvocati e organi giudiziari devono affrontare di continuo la questione se un evento debba essere classificato come infortunio o malattia. I tre esempi che seguono mostrano quanto l’analisi sia complessa e come a seconda dei casi possa dare esiti diversi rispetto a quanto si tenda a pensare.
La legge definisce infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario. Dal punto di vista tecnico-assicurativo, la puntura di api è considerata un infortunio. Anche eventuali infezioni derivanti dalla stessa possono essere considerate come conseguenze di un infortunio e sono pertanto coperte dall’assicurazione infortuni.
Di norma, le ernie inguinali sono disturbi riconducibili a malattia. L’ernia inguinale corrisponde a una fessura nella parete addominale, spesso causata da una debolezza congenita del tessuto connettivo o da una condizione di sovrappeso e aumento della pressione nella zona dell’addome. Anche la gravidanza può aumentare il rischio di ernie inguinali. Solitamente l’ernia inguinale è considerata come malattia e solo in casi molto rari come conseguenza di un infortunio.
Hanna partecipa a un evento musicale. Tornata a casa, nota un fastidioso fischio all’orecchio, che persiste anche il giorno successivo. Il medico diagnostica un acufene. In questo caso la definizione di infortunio non è soddisfatta, poiché manca la subitaneità. Pertanto, non si tratta di un caso d’infortunio, ma di una malattia.
Hanna assiste a un evento musicale durante il quale alcuni partecipanti lanciano abusivamente dei petardi. Uno di essi esplode molto rumorosamente proprio accanto ad Hanna. Il medico diagnostica un trauma acustico da detonazione. Poiché in questo caso la definizione di infortunio è soddisfatta (influsso dannoso, improvviso, involontario, da fattore esterno straordinario), si tratta di un infortunio.
