L’assurance-accidents obligatoire des employés est réglementée dans la Loi fédérale sur l’assurance-accidents obligatoire (LAA). Les indépendants peuvent souscrire cette assurance de manière facultative.
L’assurance privée indemnité journalière en cas de maladie est soumise à la Loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA).
Et l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie est réglementée dans la Loi fédérale sur l’assurance maladie (LAMal).
Les deux notions d’accident et de maladie, obligatoires pour la LAA et la LAMal, sont définies dans la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA).
La loi définit un accident comme «un effet préjudiciable soudain et non intentionnel d’un facteur externe inhabituel sur le corps humain, entraînant une altération de la santé physique, mentale ou psychologique ou la mort».
Quant au terme de maladie, celle-ci est décrite comme «une altération de la santé physique, mentale ou psychologique qui ne résulte pas d’un accident et qui nécessite un examen ou un traitement médical ou entraîne une incapacité de travail».
Les assurances-accidents ou maladie de droit privé se réfèrent généralement à ces définitions dans le contrat.
L’obligation pour l’employeur de maintenir le paiement du salaire en cas de maladie est régie par l’article 324a du Code des obligations (CO). Cette disposition prévoit que l’employeur ne doit continuer à verser le salaire qu’à partir du moment où le rapport de travail a duré plus de trois mois ou si ce dernier a été conclu pour une durée de plus de trois mois. La loi ne régit concrètement la durée de cette obligation que pour la première année de service: l’obligation de maintien du versement du salaire est de trois semaines. Dès la deuxième année de service, cette obligation s’applique «pour une période raisonnablement plus longue». Afin de rendre cette formulation plus intelligible, différentes échelles se sont imposées dans la pratique (échelle bernoise, échelle bâloise et échelle zurichoise).
L’obligation de maintien du versement du salaire peut être remplacée par une réglementation équivalente (art. 324a §. 4 CO). Ainsi, l’employeur a la possibilité de se dégager de l’obligation de continuer à payer les salaires, par exemple en souscrivant une assurance d'indemnités journalières en cas de maladie avec une couverture d’assurance appropriée.
Dans le domaine de l’assurance-accidents selon la LAA, c’est en principe la compagnie d’assurances, qui a déjà pris en charge le traitement initial, qui doit payer les frais de traitement des conséquences tardives ou des rechutes. En fonction du modèle spécifique de configuration, une répartition différente des obligations de verser des prestations est également possible.
Les événements qui sont «l’effet soudain et non intentionnel d’un facteur extérieur inhabituel et préjudiciable» sont considérés comme des accidents. Les exemples suivants décrivent des accidents:
Des événements tels qu’une fracture ou une rupture de tendon se produisent souvent sans «cause extérieure», conformément à la loi. Néanmoins, ils ont un caractère assimilé à un accident. La loi apporte de la clarté: depuis le 1er janvier 2017, elle stipule que les lésions corporelles sont considérées comme des séquelles résultant d’un accident et sont donc prises en charge par l’assurance-accidents obligatoire. Exception: la lésion est principalement due à l’usure ou à une maladie. Dans ces cas, la définition de l’accident ne s’applique pas.
En règle générale, toutes les atteintes à l’état de santé qui ne répondent pas à la définition légale d’un accident et qui ne font pas partie des événements assimilables à un accident énumérés dans la loi, sont classées en tant que maladies.
Une maladie professionnelle représente un cas spécifique de maladie. En tant que telle, elle n’entre certes pas dans le cadre de la définition de l’accident mais elle est assurée conformément à la loi fédérale sur l’assurance-accidents (LAA). «Sont réputées maladies professionnelles les maladies dues exclusivement ou de manière prépondérante, dans l’exercice de l’activité professionnelle, à des substances nocives ou à certains travaux.» «Sont aussi réputées maladies professionnelles les autres maladies dont il est prouvé qu’elles ont été causées exclusivement ou de manière nettement prépondérante par l’exercice de l’activité professionnelle.».
La question de savoir si un événement doit être considéré comme un accident ou une maladie occupe régulièrement les assurances, les avocats et les tribunaux. Les trois exemples suivants montrent que l’analyse est complexe et que le cas particulier ouvre une différenciation par rapport au cas généralement admis.
La loi définit la notion d’accident comme l’effet soudain et non intentionnel d’un facteur extérieur inhabituel et préjudiciable sur le corps humain. Du point de vue de l’assurance, une piqûre d'abeille est considérée comme un accident. Les éventuels symptômes qui en découlent peuvent également être considérés comme des conséquences d’un accident et sont donc pris en charge par l’assurance-accidents.
Les hernies inguinales relèvent en règle générale des affections pathologiques. Les hernies inguinales se développent au niveau de la paroi abdominale et sont souvent dues à une faiblesse congénitale du tissu conjonctif ou à un surpoids et une augmentation de la pression dans l’abdomen. Le risque de développer une hernie inguinale est également accru lors de la grossesse. Les hernies inguinales relèvent en général de la maladie et sont considérées dans de très rares cas, comme une conséquence d’un accident.
Hanna assiste à un festival de musique. De retour chez elle, elle ressent un sifflement gênant dans les oreilles, qui persiste le lendemain. Le médecin diagnostique un acouphène. Dans ce cas, la notion d’accident n’est pas pertinente, car le caractère de soudaineté fait défaut. Il ne s’agit donc pas d’un événement accidentel mais d’une maladie.
Hanna assiste à un festival de musique, au cours duquel quelques participants allument des feux d’artifice sans autorisation. Suite à ces feux d’artifice, une forte explosion se produit juste à côté d’Hanna. Diagnostic du médecin: traumatisme sonore. Ici, tous les critères de l’accident sont remplis (caractère soudain, involontaire, facteur extérieur extraordinaire, effet dommageable), et il s’agit bien d’un accident.
